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■上記が「それ以外」の方は、御関係をご記入ください。
■車　　種
■年　　式（初度登録年月）	年　月
■車台番号　※必須
■走行距離　※必須
■お車の状態　※必須	自走可能　　自走不可能　自走不可能（タイヤは回る）
■車両保管場所（引取場所）　※必須	（市区町村までで結構です）
■お車の状態（事故や破損の有無等。ご質問もこちらにご記入下さい）

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